近日，金春林所长和胡善联主任分别接受了《东方早报》上海经济评论记者柴宗盛采访，就上海基层医疗卫生现状进行访谈。7月31日，篇名为《让更多好医生进入社区》文章以二个版面的篇幅刊登在《东方早报》第6第7版。

转载：让更多好医生进社区
柴宗盛 发表于2012-07-31 01:55

　　随着上海常住人口的快速增加、新城建设推进以及老龄化问题日渐凸显，社区医疗体系构建急需加快步伐，应对新挑战。
【编者按】
　　随着上海常住人口的快速增加、新城建设推进以及老龄化问题日渐凸显，社区医疗体系构建急需加快步伐，应对新挑战。
　　上海社区医院的硬件已基本建设到位。据上海市卫生局的相关通告，经过13年建设，截至2009年底，上海投入18.6亿元人民币建造了成体系的标准化社区卫生服务网。在2010年，实现了常住人口每千人床位数4.57张，每千人执业医生人数2.23个。据公开数据，美国每千人执业医生人数3.13个（2008年），每千人床位4.1（2010年）；日本每千人执业医生人数2.13个（2008年），每千人床位12.6张（2008年）。数据显示，上海的各项指标和发达国家相差无几，有些方面有所超越。
　　医疗保健的效果也能反映出上海的医疗服务水平，2011年日本人平均预期寿命83岁，美国人平均预期寿命78岁，上海户籍人口平均预期寿命82岁。上海婴儿死亡率为千分之5.7，美国婴儿死亡率为千分之6.5。
　　《东方早报•上海经济评论》近日采访了上海市卫生发展研究中心主任胡善联，上海市卫生经济学会副会长、上海医学科学技术情报研究所所长金春林，上海财经大学公共经济与管理学院常务副院长、卫生政策与管理研究中心主任俞卫，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南，比较中外医疗体系，分析上海基层医疗体系建设进程。
　　他们一致认为，医生，尤其是家庭医生，是当前基层医疗体系构建的关键所在。
　　家庭医生制度试图解决医改中的两大难题：一是看病排长队，医患矛盾突出；二是不合理治疗，滥用医保。
　　在实际设计中，被服务的家庭成员需要和家庭医生通过签约确定服务关系，并且建立信任。从流程来看，生小病去找家庭医生，生大病由家庭医生推荐专科医院和医生，同时为病人接受的后续诊断和治疗把关。在平时，家庭医生对签约家庭进行健康教育和管理。
　　可以说，家庭医生制度是一个极有吸引力的设计。蓝图很美好，现实如何？
　　7月22日，记者走访了唐镇卫生院，该社区医院有5个全科医生，有X光机等常见医疗设备，注射室、药房、治疗室、观察室等科室，还有住院部、中医科。门类较为齐全。
　　然而，记者发现，虽然家庭医生制度已经开始规模化推广，但实际效果和事先的设计不合拍。
　　首先是全科医生和所服务家庭的签约工作并不顺利，唐镇卫生院的一位全科医生表示卫生院的签约工作大多是由社区居委会代理的，据他所知几个月下来的签约人数大概是六七十人。
　　在记者采访的3个小时里，前来看病的患者络绎不绝。该医生坦言，忙得没有时间做家庭医生的业务。在医院专门为他印制的名片上注明了家庭医生的服务内容，其中有双向转诊”一项，因此很多患者打电话要他上门服务，然而除了那些真正行动不便的老人，为其他病人上门服务是不现实的，他只能提供电话咨询。
　　另外，看病的大多是老人和外来务工且没有医保卡的患者。通常是高血压患者来量血压、感冒患者拿点药，但凡复杂一点的病例就会被推荐去川沙的二级医院。下午4点以后，值班人数减少，对于简单的发热患者，一旦体温超过38摄氏度，那么按照社区医院当时的情况就无法进行接诊，需要转诊二级医院。
　　对于家庭医生试点，社区医生的积极性还需要进一步调动，家庭医生业务试点以来，社区全科医生的收入并没有发生变化，全科医生的签约人数和他们的收入也并未挂钩。同一个办公室的另一名全科医生说：本来就很忙，干的活越来越多，四年都没涨过工资了，一年也就五六万元的收入。”
　　需要指出的是，在家庭医生制度的设计中，我们不能只盯住功能设计，而忽视了基层全科医生的权益，需要有相应的激励机制。
　　在改革的过程中，往往一个细微改变就会产生连锁反应，很多结果也是最初无法预料的。因此基层医疗卫生制度设计的过程中出现事先无法预计的问题或许并不重要，最重要的是有一个反应灵敏的纠错机制。四位学者专家对基层医疗的一些环节有着不同的看法，也提出了不同的建议。或许，这已经体现了医改及基层医疗的复杂性。另外，我们还探讨了民营医院的难处和出路。

　　上海社区医院自1997年起转型为社区服务中心，硬件改观，但病人还是蜂拥三甲医院。近日，《东方早报•上海经济评论》采访了四位学者专家，解析上海基础医疗体系的革新与一些有待进一步解决的问题。
　　上海市卫生发展研究中心主任胡善联，近年来参与卫生部、国家发展与计划委员会、上海市卫生局、上海药品监督管理局等组织的多个研究项目。2000-2002年，胡善联参与了WHO与卫生部的中国合作医疗适宜模式的研究，任中国专家组组长。目前，他正在参加创建全国示范社会卫生服务中心”的评审工作。
　　上海市卫生经济学会副会长、上海医学科学技术情报研究所所长金春林，作为上海卫生局的技术信息处理专职部门的负责人，是构建上海基层医疗卫生亲历者。
　　上海财经大学公共经济与管理学院常务副院长、卫生政策与管理研究中心主任俞卫在美国二十余年游学期间，曾担任美国联邦卫生研究院研究项目评审委员职务，先后完成了数十项由联邦政府或州政府资助的研究项目。
　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南对美国医改有深入研究和一定参与，熟悉西方医改制度的设计程序，曾承担美国马萨诸塞州卫生福利部卫生筹资和政策局十多项课题和项目。

基层医疗体系进步
　　上海经济评论：上海的基层医疗体系是如何设置的？
　　金春林：上海的医疗服务分为三级服务体系架构，第一层级是三甲医院，主要治疗疑难杂症，第二级为二级医院，再接下来是社区卫生服务中心。医改的方向是保基本、强基层、建机制、打基础、管长远、可持续。在整个医改中,基层医疗卫生起到很重要的作用。
　　1997年之前，社区医院还被称为街道医院或者乡镇卫生院。1997年开始基层医疗机构建设，对这些医院在硬件设施、科室设置、软件以及人才方面进行统一标准配备，并逐步转型为社区卫生服务中心。经过1997年到2010年这段时间的建设，上海市所有的社区卫生服务中心硬件设施有了很大改观。在标准化硬件的同时进行居民健康档案、全科服务团队、区域网格化约定服务等改革措施。
　　到2011年底，全市社区卫生服务中心有241家，同时还有60家分中心。当初一些乡镇进行合并，被合并乡镇的卫生院就作为社区卫生服务中心的分中心存在。社区卫生服务中心下一级有社区卫生服务站，在乡村里则叫村卫生室。社区卫生服务站总共有670家，村卫生室有1476家，形成了纵向到底，横向到边的体系。按照设置，城区居民从家出发步行15分钟可以到达社区卫生服务站，同时每个自然村设立一个村卫生室。社区卫生服务中心承担的六位一体”的职能包括以下内容：常见、多发以及诊断明确的慢性病；健康教育、预防、保健、康复以及计划生育。和一般意义的治疗不同，我们是从疾病管理转向健康管理。治病同时，加大如糖尿病、高血压等常见病的预防力度。
　　上海经济评论：医改”过程中，上海基层医疗出现了哪些变化？
　　金春林：1997年至2005年，相当于是把服务框架和网络建立好。2006年到2011年是第二个阶段，我们称之为机制改革期，相当于前面把房子造好了，现在需要顺畅的运行机制。接下来所做的工作是突出基层医疗的公益性与政府责任。
　　机制改革中有几个措施需要我们注意，一是实行收支两条线管理，简单说就是所有社区卫生服务中心的收支纳入预算管理。收入全部上交给社区卫生管理中心，社区服务中心支出和收入不挂钩，所有支出由社区卫生服务中心编制清算，根据预算进行划拨。和原来社区卫生服务中心收入自行管理相比，这样的做法避免了社区服务中心多开药、开贵药、多检查的可能性。这是我们为了体现公益性的努力。
　　第二是执行医保总额预付制，由医保办主导将医保钱款下拨到区一级的管理机构。譬如，今年某区的医保预算总额是根据上年医保费用再结合一定增长幅度确定的。如果医保范围内的花费超出医保预算总额，那么超出部分由医保和医疗机构按比例承担。如果没有超出预算，那么结余部分均归区一级管理部门所有。这是为了强化社区医疗成本控制意识，力争预算不超标。
　　第三是收入分配机制改革，这条和第一条有关联。每个医生的工资和给病人看病产生的收入没有直接关系，工资取决于同服务数量和服务质量相挂钩的考核制度。这是社区卫生服务中心的激励机制，如果医生接受的门诊数量多、上门服务多、服务质量好，那么收入就多。现在社区卫生服务中心支出中约三成金额用于医生的人员费用支出。
　　第四是健全社区服务中心的服务规范，列出了诊疗项目、药品目录、公共卫生项目，界定了公共卫生服务的范围。
　　第五，减免了社区就诊和定向转诊的门诊诊查费用。如果患者和社区卫生服务中心已经签约，那么常规的挂号费全免。社区医院实行基本药物零差率，上海的基本药物有688种，国家规定是307种，上海增加了381种。这些药物按进价供给患者。此前的做法是在进价之上加成15%，现在的二、三级医院还是实行进价加上15% 的加成制度。这样，社区医院就不能在售药业务上赚钱。
　　第六是家庭医生制度试点。松江区和长宁区试点较早。长宁区是从2007年开始在周桥街道试点，经过近两年的试点后，2009年起长宁区下发文件在全区范围内推广。
　　目前还没有正式文件为家庭医生下过具体定义，但根据我们试点情况，家庭医生制度具备以下特点，一是理顺病人就医次序，病人首次就医由社区首诊，经过家庭医生诊断再看是否需要去二级或者三级医院，同时为病人后续接受的治疗把关。家庭医生制度可以起到健康守护人、医疗经费守门人、医疗资源管理人的作用。设置的三级医疗体系理论上各自职能很明晰，但在实践中普通病患也去三甲医院，他们占用到较高级的医疗设施的同时，也导致三甲医院里病人过多。所以想通过家庭医生的作用让医疗秩序回归有序。
　　上海经济评论：在你看来，目前上海的基层医院能否满足服务基层的要求？
　　胡善联：上海的基层社区卫生工作做得较好，属于全国先进的行列。国家去年给了上海8个全国创建示范社区卫生服务中心的单位，今年又将再增补一批，我们现在的评审，是各区的社区卫生服务中心先经过自评，如果觉得自己比较好，就由区卫生局推荐参加评选，一共有66个参加评选的社区卫生服务中心，我们要选出一些上报卫生部，并同时评审上海市的示范卫生服务中心。一般来讲，硬件设施是好的，也有国家规定的要求，包括面积、设施和一定的医疗器械，当然它们的设备不能和大医院相比。但在软件设施上包括各种管理措施，如公共卫生和妇幼卫生服务项目的达标、医疗服务、健康档案、财务管理、药品管理、护理服务、满意度调查、信息化建设等都有一定的要求，如全科诊室要求一人一间用来保护隐私权。
　　俞卫：上海基层医院在全国范围来说做得已经相当不错了，其他地方刚起步。现在看某个地方的社区医院做得好不好，首先看财政投入，财政投得多了，社区医院自然做得好。上海就是下了大力气，投了很多钱。现在即便是发展较晚的浦东也很不错。我走访过高行的社区卫生中心，它是在过去小的乡镇卫生院基础上改造而成，现在不但配备了一定的医疗器械，还配有住院的病床，已经是达到一定规模的医院标志。因此只要把钱支持足了，我觉得社区医院的基本运作都能很不错。浦东以外，我也走访了宝山一些社区医院，不论在科室设置还是器械的配置方面，它们都很不错。当然医生水准和三级医院相比还有待提高。上海的基层医疗解决了很多就医需求，而且服务对象不单是户籍人口，还包括常住人口，在全国来说是比较领先的。

社区医院的难处
　　上海经济评论：推进基层医疗卫生服务的过程中遇到了哪些困难？为什么？
　　金春林：试点过程中是存在一些困难，我们都想把病人吸引到社区卫生服务中心，但很多居民对社区卫生服务中心医疗质量还是不大满意，即便三级医院排队人多、收费贵，他们还是想到三级医院就诊。他们不放心也有一定道理，社区医院医生的学历教育、临床经验和三级医院的医生相比都有差距，这也是把医疗重心下移的一个主要困难。
　　现象背后还是人的问题，社区医院医生收入不高、职业前景不大，相反在三级医院工作有较好的前途。比如职称，社区医院高级职称数量有限，医生很难获得高级职称，在三甲医院则可以逐步升到高级职称，我们花了很大力气去解决这个问题，但进展不大。全科医生的培养过程中也有问题，报考全科医生的人员不多，即便到了社区，有些医生也会流失出去。以前我们用全科团队的方式，后来出现了全科医生工作室，在起步阶段，尝试了多种多样的模式。不过由于医生不够，要做到全覆盖暂时是不现实的，目前只能满足于年纪大、经济收入不高的人群。因为收入、职称、岗位都缺乏吸引力，社区医院无法吸引优秀人才。社区医院对居民的吸引力就不够；患者不够，对于医生的成长也不利，反过来对病人的吸引力更加不足。
　　胡善联：那些比较新的社区还在建设当中，临港地区是新建地区，所以还在建设当中。现在造了很多的新房子，随着居民的迁入，会建设一些社区卫生服务中心，每10万人左右建立一个社区卫生中心。国家的指标是每万人2-3名全科医生，上海要求每两三千人应拥有一名医生，有些社区卫生服务中心还达不到这个要求，急需引进人才，包括全科医生、全科护士和公共卫生医师等。
　　俞卫：基层医院现状与医改的目标相比，还是有一定的距离。真正要做到医疗资源看门人和健康管理人的目标，还不单是投钱的问题，还需要大部分人对社区医院的认可。现在大部分人直接去三级医院，去社区医院的大部分是老年人，或者外来务工者。看的也是一些常见病、有治疗方案的慢性病。要上海主流人群认可社区医生，目前还不现实，因他们的水准还无法满足这些人。问题是社区医生遇到解决不了的问题，无法把病人转诊到合适的专科医院，也无法推荐合适的医生。如果能准确推荐专科医生，就算诊断水平低点也无所谓，病人来找他也是有价值的。但如果社区医生只能说华山医院不错，你去华山医院看看吧”这样的话，那就毫无意义。病人自己也知道华山医院不错，他去了还是要挂号。社区医院和三级医院还是割裂的，达不到医改要求的健康管理目标。
　　家庭医生的设置目前还在摸索阶段，如果在体制上没有突破，那么家庭医生是很难做好的。从需求来说，大部分人认为家庭医生应该是比较有经验的医生，能够解决小病，同时能够将大病准确、高效地转给合适的医生。但是，现在能做到这个程度的医生都在二级、三级医院。三级医院的门诊有大批医生，而患者是跟着医生走的，医生不下来，患者自然就拥到二级、三级医院了。那些医生也不愿意下来，下来后不但工资低了，其他很多东西也无法保障，比如职称得不到提升、技术水平得不到提升。如果要这样改，需要相当深度的改变，这不是基层建设、培训更多全科医生能解决的问题。
　　上海经济评论：那么，基层医院存在的价值体现在哪些地方？
　　俞卫：基层医院现在做得挺好，去那里看病基本不用排队，各种常用设施都有，虽然国家标注中基本药物的数量不多，但上海额外添加了很多。起码，没有出现想去基层医院看病但看不了的问题。想去基层医院看病的那部分人现在基本都去了，而另外一部分经济条件好、社会资源多的人有选择余地，他们自然选择去好医生多的三级医院。社区医院只能满足弱势群体的看病需求，如行动不便、患有各种常见病的老人，低收入人群和不在医保范围内的外来人口。
　　过去的社区医院医生水平不行，而且主要靠卖药支撑。医改以后，现在可以免费挂号，买药零差价。社区医院最大的功劳就是解决了弱势群体的基本医疗，这也是很大的进步。真的要使社区医院解决所有人的基础医疗和健康管理，那很遥远。目前不能对社区医院期待过高。
　　上海经济评论：按照目前的医疗机制，基层医院和三级医院的功能设置有部分重合，这是不是三级医院人满为患的原因之一？
　　俞卫：目前的医疗机制是有缺陷的，三级医院在追求门诊病人的量。从激励机制角度考虑，医生尽量缩短看病时间，争取多看病人才符合他的最大利益，以此维持收入水平。上海的医生工资是以事业单位差额补助的方式发放，财政支持只能提供医生四分之一的收入，剩下的要靠医院的净收入（利润），医院的净收入多了才能保证医生的收入。那么按正常经营的思路，就是增加收入和减少支出。日常经营中，药品售价加成严格控制在15%，这块业务大概占三级医院40%的收入，另外就是检查费用，其他如挂号费、床位费都低于成本。
　　因为药物价格控制得很严，医院想增加收入只有多做检查。这样一来医院只有在最短的时间看最多的病人才能维持医院净收入的持续增长。院长可能会给科室定指标，今年要保证一定的净收入，随后科室主任再找医生定指标，一周要看多少病人。要完成这些任务只能两三分钟看一个病人，这样的看病就是个问题。在美国，他们的HMO（维护健康组织）成本管理非常严格，要求尽量提高效率，即便如此，看一个病人至少要10分钟。
　　这不能说我们的医生不好，医生也愿意详细地给患者讲病例、做沟通，但是目前条件不允许，否则几百号人的任务怎么完成？医院院长也有难处，现在的条条框框把所有运营模式都框死了，要保证医生收入的持续增长只有这样。
　　所以这个问题怪不了谁，要改变一定是要配套地改。举例，如果不让收入和看病人数挂钩，那么给医生提供年薪制。比如一个医生现在收入30万元，那就直接发30万元的年薪，绩效方面如果做得好，可以有额外的奖金。这样就避免了多开药方、多做检查。但如果这样搞了，也会有问题，一是医生的积极性下来了，既然年薪制那么就慢慢看病，原来大家抢着进手术室，可以做五六台手术，现在只要做两三台就够了。现在已经排着长队的情况下，再放慢速度，那今后要排多长的队？
　　医院也意识到积累了一堆问题，而且三级医院的医患矛盾大多就是这样产生的，但真要解决问题实在找不到好办法。真要改变，要牵扯到很多问题，包括公立医院的人事制度改革、工资改革。如果公立医院要把工资改成年薪制，那马上涉及公立医院事业单位的身份，如果医院要改，那同样也是事业单位的学校改不改?医生每年能拿30万元，同样的道理，教授能不能拿30万元？如果没有一整盘考虑，哪个都不能动。
　　现在的情况是，院长想要医生主动干活，同时又不让病人排太长的队，那现在的做法应该最有效，虽然医生看的时间短，但是问题基本能解决。目前改革的方向是加强绩效考核，加入更多的质量和成本控制的指标，同时调整财政补助和价格。虽然这几个方面可以起到一定的效果，但是只要医生收入的主要部分取决于医院的净收入，我们很难从根本上解决问题医生在医疗服务中的逐利行为。那现在这个搞法就最合适，虽然医生单个病人看病时间短，但是问题基本能解决。
　　上海经济评论：如何解决你提到的这些问题？
　　金春林：我们也在摸索一些方法，是否可以尝试把社区卫生服务中心、二级医院和三级医院的医疗服务价格拉开差距，同时在医保报销比例上也拉开差距。譬如在社区卫生服务中心报销比例90%，在二级医院报销80%，到了三级医院报销70%。通过费用的杠杆调节患者就医的走向，同时政府在投入上也向社区卫生服务中心倾斜，提高全科医生的收入水平。另外，在职称评审上能否有所创新，譬如对社区医生单独进行评审，同时增加社区卫生服务中心适量的高级职称岗位，让这批队伍有职业荣誉感。不过我们要有心理准备，这些不是短时期内能解决的问题。

社区医生缺口
　　上海经济评论：社区医生的团队建设目前是什么情况？
　　金春林：每年接受全科医生培训的毕业生只有三四百人。如果按卫生部的要求，每万民居民需要2名全科医生，那么截至2010年底，全市实有社区注册全科医师4229人，按全国的标准我们是勉强达到了。但是国外标准是每2000-2500人配备一个全科医生，这样比较的话，数量还是有缺口的，要想办法通过经济收入的杠杆提高全科医师团队的积极性。在质量上也有较大差距，完全合格的全科医生需要在本科毕业后通过三年住院医师培训才能胜任，但目前不能完全达到这个标准。这也有历史原因，原来乡镇卫生院的医务工作者学历本来就较低，一般是中专或者大专毕业，近十年来才有本科毕业的医生分配进去。人才的培养是急不起来的。
　　胡善联：这些医生经过了全科医生的规范化培训，有一批是大学毕业后通过住院医师的规范化全科医师培训后上岗的，还有一部分是原来社区的医生经过半年时间的学习，再参加上海市全科医生的考试，拿到全科医生的执照。当然这是比较好的社区卫生服务中心的情况。
　　上海经济评论：为什么我们有这么多的医学院，但仍跟不上社区医生队伍的供给？
　　蔡江南：原因很多，医生资源无法自由流动或许是一个很大的原因。我们有大量的数据显示医学院毕业生并不愿意去做医生，因为进不了三甲医院就没前途。如果让毕业生去二级医院或社区医院，他们觉得医生生涯走到尽头，没有希望。现在的医生是封闭的资源，三甲医院所有的位置几乎是一个萝卜一个坑，无法再吸纳太多的新生力量，从而堵住了新医生的成长通道。想要解决这个问题，就要考虑医疗资源如何社会化，医生资源如何成为社会共有资源，而不是隶属于某家医院；还有三甲医院的先进设备，也要设法社会化。
　　在美国，医生和医院是开放、弹性的联系，每家医院只有一小部分医生是自己的雇员，而绝大部分独立于医院，都是自由职业者。一个医生可以和多家医院签约，医生可以把患者推荐到合适的医院。同时医生水准和医院的专业程度相匹配，好医生和好医院签约，反过来好医院也要找好医生。医生和医院之间是一对多的格局。这样一来，医学院的毕业生有很多机会，不像我们一旦不能进入华山、瑞金这些医院，前途就黯淡无光了。在国外，只要业务水平提高了，那就可以和很多好医院签约。打个比方，今天去华山医院开刀，明天又可以去瑞金医院开刀。关键是要技术过关，如果技术不过关，照样会被淘汰。
　　上海经济评论：在现有背景下，三甲医院热衷于开办分院的现象会不会加剧其本身对基层医院生存和经营的挤压？
　　蔡江南：据最近的卫生统计数据，三级医院的病人数量增长很快，而基层医院的病人数量在减少。这个现象和我们医改的方向恰恰相反，这和三级医院的扩张有一定关系。这样的话，三级医院越做越强，而基层医院越来越弱，出现了两极分化现象。
　　不过三级医院的扩张对老百姓看病也是有好处的，患者看病不再需要都跑到瑞金、华山这些医院。问题根本是最好的医生都集中在三级医院，人才被垄断后，病人都去三级医院就诊。虽然现在尝试医疗联合体，要把医疗资源重心向下转移，但是优秀的医生当于固定在三级医院里并不能流动。因为大医院的院长并不愿意自己的医生到外面多任职，医生才是医院最重要的资源。
　　上海经济评论：如何吸引优秀医生到社区医院？
　　胡善联：这涉及整个基层医疗服务体制改革问题，需要有相应的配套政策，包括各项综合改革的措施、建立全科医生的培养、继续教育、工资待遇等激励机制。通过创建示范性社区卫生服务中心，以创促建，调动了广大医务人员的积极性。在创建的过程中也得到了地方政府和卫生领导部门的大力支持。上海市卫生服务中心的面貌得到了进一步的提高。
　　俞卫：二、三级医院对社区医生有很大吸引力，收入高，技术提高快，如果是自然流动，社区好的医生都会愿意去二、三级医院。要想好的医生留在社区医院，要有好的办法出台。 如果二、三级医院和社区医院可以人员自由交换，或者社区医院可以由二、三级医院垂直管理，那也很好办，三级医院的医生可以直接到社区医院来坐诊，一星期到社区医院看三两天。但是目前的管理体制很难将社区医院同三级医院结合，社区医院一般由区一级政府管，而三级医院由市、部管理，他们不在同一个体系，是两个财政支付体系在支撑，三级医院的医生偶尔下去做做义务可以，但是长期到社区服务不现实，三级医院不能发工资让自己的医生常年在外面做义工。如果要解决这个问题，需要这两级医院的一体化运作。就是建医疗联合体，三级医院和社区联合起来。 目前一些地方做的联合体并没有解决根本问题，在管理上和资金运作上不是一体的，只是两家签约，社区需要什么样的支持，三级医院给它提供相应的支持，融合得并不深入。谁的医生由谁开工资，而且摊子也不会铺太大，如果在三级医院拿工资的医生把病人都吸引到社区医院了，三级医院又从社区医院得不到相应的利益，显然搞不成。所以真要搞好合作应该签署合约，解决效益如何分成的问题。现在试点的联合体方向是好的，如果做好了是对现状非常大的改变，社区医院的医生质量得到保证，三级医院不再排长队。三级能为社区医院培养合格的医生，又能保证医生相对体面的收入和一定的发展空间。关键是如何利益一体化，如果将来能做体制改革的话这也能解决。
　　蔡江南：通过制度设计让好医生拿到高收入，打破收支两条线的做法。现在社区医生工作越来越多，但是收入没有增加多少，对好医生来说实际收入降低了。而社区医院原来靠卖药收入有很多，有些医院收入有百分之七八十是靠卖药获得。实行零差价后，财政补偿没有把这些损失弥补起来，社区医生实际收入进一步减少。无法调动积极性，也没有吸引力。
　　职称也是个问题，医师资格之外没有别的职业评定，完全由病人选择。有行政评级就会扭曲很多东西，要评高职称就要写论文，要发文章就要做课题，而课题和经费一般只会拨给大医院，社区医院也没有实力去做研究性的东西。
　　最近我看到社区医生也开始评职称，比如全科主治医生、全科副主治医生，但是和三级医院职称还是有区别，无法提高社区医生职业荣誉感。还有个问题，基层只允许开基本药物，很多药物基层医院没有，为了配药病人就流向大医院了。

家庭医生的出路
　　上海经济评论：家庭医生制度在推进中的实际效果如何？
　　胡善联：社区卫生服务中心的全科医生不一定都是去做家庭医生，只有团队中的全科医生为居民家庭服务的才是家庭医师。可在服务站提供门诊服务，必要时上门服务或建立家庭病床。目前签约的对象首先是离休干部、老年人、妇女、慢性病患者、残疾人和贫困人口。
　　金春林：全市范围层面的家庭医生试点从2011年4月份开始。目前，241家社区服务中心已经有32.15%的单位展开试点。通过这些试点，产生了四个转变。一是从患者个体向社会群体转变，二是从单纯医疗向六位一体转变，三是间断性的服务向全程的健康医疗服务转变，四是从坐堂式服务向互动式转变。
　　从服务量来看，2011年上海社区服务诊疗人次达到7278万人次，占全市门急诊总数的36.45%，为整个医疗服务体系做出了巨大贡献。
　　从2009年到2011年的数据对比，可以看出社区服务患者就诊费用均值在逐年下降。2008年全市门急诊均次费用为117.88元，开展家庭医生试点后，2011年的数据为107.38元，相比下降10元，说明了这套体系的作用。现在三甲医院人满为患，要引导很大一部分病人分流到社区卫生服务中心，把三甲医院的专家解放出来用于真正需要专家的病人，全市门急诊均次费用还会不断降低。
　　上海经济评论：既然人才问题一时难以解决，在现有基础上，如何做好家庭医生的服务？
　　俞卫：虽然目前社区医生的水平低一点，但如果把工作做实的话还是能解决很多的问题。首先要做好家庭医生和转诊医院之间的衔接，社区医生虽然水平不大能让人满意但是他在专业内总还是有积累的，如果和他建立长期的联系，他总能给你提供一些有用的建议。其次要想办法化解家庭医生水平不够的问题，我想能不能让二、三级医院的医生直接充当家庭医生，一是他本身的水平够格，另外他对自己医院的医生都很了解，能给患者提供非常明确的转诊等服务。不见得非要社区医生充当家庭医生，反正现在大部分医生都在三级医院，患者也愿意去三级医院，那就让患者去三级医院，没什么不好。
　　上海经济评论：现在全科医生吸引力不足，如何解决这个问题？
　　胡善联：总的来说，家庭医生得到居民的认可，也有自己工作的成就感，得到居民的尊重，在社区建立了自己命名的家庭医生工作室，每周有一定的时间在社区卫生服务站门诊医疗和上门访视。
　　在收入方面取决于地区之差异。有些地区过去收入较高，实行绩效工资制度后有些拉平了，需要注意这个问题。需要调动他们的积极性。目前基本医疗和基本公共卫生服务的工作量很大，要考核签约率、慢病管理率和控制率、健康管理档案建档率等绩效指标，因此工作压力很大，有时门诊一天下来也有近百人。按国家标准上海还缺全科医生4000人，要想办法提高他们的待遇，包括工作津贴，引进的人才需要考虑编制和住房补贴，从思想上、工作上、感情上留住人才，关心他们。
　　蔡江南：国外的全科医生并不是三流大夫。在中国，全科医生被看做万金油，也是最没有技术含量的群体。医疗服务重心下移无法实现，医生向三级医院流动，三级医院越做越强，社区医院没人愿意去，形成了死循环。全国200万的医生队伍，不到一半的医生具有本科学历。在国外，没有接受过医学本科训练不能算是医生，这是一个很差的数据。在美国等一些国家，除去本科训练外还要做好几年实习才算是医生，我们这样一个低水平的医生队伍是无法让病人信服的。有些欧洲国家的全科医生收入甚至比专科医生收入要高。问题关键还是收入。
　　上海经济评论：家庭医生能不能干预医保费用的使用？
　　金春林：家庭医生除管理居民健康外，必须管理居民的医疗费用，让家庭医生成为真正的卫生经费的守门人。一个大夫管2000个居民，这些人的医疗费用交给他管理，当患者需要看病时，家庭医生可以为他们把关，是否需要到三级医院去，具体治疗方案是否合理，医疗检查是否过多，如果做到这一步算是真的起到了医疗经费守门人的作用。
　　如果病患在三级医院遇到乱用药或过度治疗，家庭医生会警告主治大夫或患者。也就是在提供有效服务的同时还能为病人把关、省钱，这样一来我们医保的花费也会减少。但是什么都需要激励，如果这个钱节省下来了，家庭医生不得利是没有动力的，因此要想办法在降低医保花费的同时能让医生得利。
　　上海经济评论：在你看来，家庭医生制度设计可以从哪些方面入手？
　　蔡江南：大医院的医生要有联动机制，估计只做增量的改革，存量变革阻力太大。新的医科毕业生不要去医院，而是成立一个纯粹的医生组织，由这个组织和医院谈判，通过选择合作医院来实现自由流动。我认识一个贵阳来的院长，他说他们医院包括医生、护士在内的全体医务职工平均年收入大概是十三四万元。大家都知道，贵阳是经济还不太发达的城市，这样的收入是相当高了。如果工资不开那么高，医生会向大城市、其他大医院流动，只有这样才能留住人。
　　这说明医疗市场还是有很大需求和市场潜力。若个体在做这些事，有机会做到收入比别人高很多倍，那就可以吸引很多人才，但现在收入比以前减少了，工作量增加了。所以现在很多政策在和现实拧着干，不考虑鼓励机制，采取的办法和目标是南辕北辙的。

民营医院
　　上海经济评论：能否引进民营资本介入基层医疗卫生服务领域，来解决现在的这些问题？
　　俞卫：民营资本进入基层医疗，从税收和政策许可等方面和公立医院没有太大的区别，但是民营医院和公立医院竞争非常困难。
　　在现行的价格和财政体系下，医疗服务的定价不完全反映实际价格，很多是低于市场价的。
　　由于财政有很多补助，如果民营医院提供和公立医院一样的服务，就无法同公立医院竞争，民营医院如果要做医保人群的服务就很难有竞争力，因为医保的定价主要是面向公立医院。民营医院只有针对特需服务，或者医保不保的边缘人群。
　　现在公立医院的效率已经很高了，如果想在效率上和公立医院竞争，余地非常小。
　　虽然说财政补助占总收入的比例不高，我算了下大概也有3%到5%的比例，但是医院在市场竞争下利润一般也就是6%到7%，所以在上海，民营医院靠效率很难把这部分钱挣回来。■

（作者系《东方早报•上海经济评论》记者）